Maternitas - Persalinan Kala III

BAB I

PENDAHULUAN

A.    Latar Belakang

Persalinan merupakan hal yang sangat ditunggu-tunggu oleh setiap ibu hamil, persalinan merupakan hal yang pertama kali bagi calon ibu yang melakukan persalinan pertama dan pengalaman pertama, dimana terbayang proses persalinan yang menyakitkan, mengeluarkan energi dan sebuah perjuangan yang melelahkan, namun tidak dapat dilupakan oleh ibu.

Ada baiknya para calon ibu mengetahui proses atau tahapan persalinan seperti apa, sehingga para calon ibu dapat mempersiapkan segala halnya guna menghadapi proses persalinannya.

Proses persalinan terbagi ke dalam  empat tahap, yaitu :

1.      kala I; Tahap Pembukaan

2.      Kala II; Tahap Pengeluaran Bayi

3.      Kala III; Tahap Pengeluaran Plasenta

4.      Kala IV; Tahap Pengawasan

Pada makalah ini kami hanya membahas tentang kala III yakni tahap pengeruaran plasenta

B.       Tujuan

Untuk mengetahui  hal-hal yang berkaitan dengan kala III yakni tahap pengeluara plasenta

BAB II

PEMBAHASAN

A.    Pengertian

Biasanya setelah janin lahir, beberapa menit kemudian mulailah proses pelepas­an plasenta disertai sedikit perdarahan. Ada kalanya plasenta tidak lahir dalam setengah sampai satu jam setelah janin lahir, hal ini memerlukan perhatian khusus.

Proses persalinan dapat pula menimbulkan keadaan patologis, seperti luka-luka jalan lahir dan terbaliknya uterus. Dibawah ini dibicarakan keadaan yang memer­lukan tindakan bedah kebidanan dalam kali III yang sedikit banyaknya telah dibicarakan dalam Bagian Obstetri Patologis. (Prof. Dr. Rustam Mochtae, MPH 2006 halaman 110.)

Kala tiga persalinan dimulai Saat proses pelahiran bayi selesai dan berakhir dengan lahirnya plasenta. Proses ini dikenal sebagai kala persalinan plasenta. Kala tiga persalinan berlangsung rata-rata 5 dan 10 menit. Akan tetapi, kisaran normal kala tigasampai 30 menit. Risiko perdarahan meningkat apabila kala tiga lama dari 30 menit, terutama antara 30 dan 60 menit [1-3].  (Mary Fances Moorhouse : 2001 edisi 2 halaman 313)

 Kala tiga persalinan dimulai Saat proses pelahiran bayi selesai dan berakhir dengan lahirnya plasenta. Proses ini dikenal sebagai kala persalinan plasenta. Kala tiga persalinan berlangsung rata-rata 5 dan 10 menit. Akan tetapi, kisaran normal kala tigasampai 30 menit. Risiko perdarahan meningkat apabila kala tiga lama dari 30 menit, terutama antara 30 dan 60 menit [1-3]. (Vicky Chapmam 2006. Halaman 201)

B.     Fisiologi Kala III Persalinan

Menurut Diene M. Fraser dan A. Cooper Tahun 2011 Halaman 139

Sampai akhirnya menurut  beberapa saat sebelum awitan persalinan.Progesteron dapat diukur  dalam urine sebagai pregnanediol

Humanplasenta lactogen (HPL),berperan dalam metabolisme glukosa selama kehamilan.Hormon ini tampaknya berhubungan dengan aktivitas hormon pertumbuhan manusia meskipun tidak secara langsung meningkatkan pertumbuhan.Pada saat kadar HCG turun,kadar HPL,meningkat dan terus demikian selama kehamilan.Pemantauan kadar HPL dengan tujuan mengkaji fungdi plasenta terbukti mengecewakan dalam mempertkirakaan hasil akhir ujian.

Tapilan plasenta cukup bulan

Plasenta adalah massa berbentuk bulat,datar,dengan diameter sekitar 20 cm dan ketebalan 2,5 cm dibagian pusat.Beratnya sekitar seperenam berat bayi cukup bulan meskipun perbandingan ini dapat dipengarhi oleh waktu tali pusat dilklem karena jumlah darah janin yang bervariasi yang tertahan didalam pembuluh darah.

Permukaan maternal,darah maternal menyebabkan permukaan ini tampak merah tua dan memisahkan sebagian desidua basalis.Permukaan ini terbagi menjadi 20 lobus yang dipisahkan oleh siklus (alur),tempat desidua masuk  untuk membentuk septum (dinding).Lobus terdiri atas beberapa lobulus yang masing-masingnya memiliki satu vilus dan percadangannya.Terkadang deposit garam kapur terdapat dipermukaan ini,membuatnya sedikit berpasir.Hal in tidak memliki signifikasi klinis.

Permukaan fetal,amnion yang menutupi permukaan fetal pada plasenta menyebabkan plaseta berwarna putih dan berkilat.Cabang-cabang vena da arteri umbilikalis dapat dilihat,menyebar dari insersi tali pusat,yang biasanya terdapat ditengah.                                                              

Amnion dapat lepas dari permukaan,lepas dari lempeng koritik tempat plasenta berkembang da terus bersama korion.

Kantong  Janin

Kantog janin terdiri dari atas membran ganda.Membran luar adalah korion,yang berada dibawah desidus kapsularisdan menempel dengan erat pada dinding uterus .Membran dalam adalah amnion,yang berisi cairan amnion.Selama tetap utuh,kantong janin melindungi janin dari infeksi bakteri asenden.

Korion adalah membran yang tebal,tidak tembus cahaya,dan rapuh yang berasal dari trofoblas.Bersambungan dengan lempeng korionik,membentuk dasar plasenta.

Amnion adalah membran yang halus,kuat,dan tembus cahaya yang berasal dari massa sel dalam.Amnion dianggap berperan dalam pembentukan cairan amnion (juga disebut liquar amnil). 

Cairan amnion

Fungsi: cairan ini mendistensi kantong amnion dan memungkinan janin bertumbuh dan bergerak dengan bebas menyeimbangkan tekanan.Cairaini juga mempertahankan suhu konstan untuk janin dan memberi sedikit nutrisi.Pada persalinan,selama membran tetap utuh cairan amnion melindungi plasenta dan tali pusat dari tekanan konstraksi uterus.Cairan amnion juga membantu penipisan serviks dan dilatasi tulang uterus terutama bila letak bagian presentasi bayi tidak tepat.

Asal

Cairan amnion dianggap berasal dari janin dan ibu.Cairan ini disekresi oleh amnion,terutama bagian yang menutupi plasenta dan tali pusat.Sebagian cairan berasal dari pembuluh darah meternal pada desidua dan sebagian lagi dari pembuluh darah janin diplasenta.Urine janin juga mempengaruhi volume cairan amnion sejak usia gestasi 10 minggu.Air dalam cairan amnion bertukar setiap 3 jam sekali.

Volume

Jumlah total cairan amnion meningkat selama kehamilan sampai usia gestasi 38 minggu adalah sekitar1 liter.Jumah ini kemudian akan berkurang secara perlahan-lahan sampai cukup bulan,sisanya sekitar 800 ml.Namun demikian,terdapat banyak variasi dalam jumlah cairan amnion.Bila jumlahnya totalnya melebihi 1500 ml,kondisi ini disebut polihidramnion (sering disingkat menjadi hidramnion,dan bila kurang dari 300 ml disebut oligohidramnion.Abormalitas semacam ini sering berkaitan dengan malformasi kongenital janin.Janin normal menelan cairan amnion,tetapi bila terdapat gangguan menelan cairan akan terakumulasi dalam jumlah berlebihan.Sama halnya bila janin tidak mampu mengeluarkan urine,jumlah cairan juga akan berkurang.

Komponen

Cairan amnion adalah cairan berwarna kuning jerami yang pucat dan jernih yang mengandung 99% air.Sisanya 1% adalah materi padat terlarut yang mencakup zat makanan dan produk zat sisa.Selain itu,janin melepaskan sel kulit,verniks kaseosa,dan lanugo kedalam cairan ini.Komponen abnormal dan cairan amnion ini,seperti mekonium pada kasus gawat janin,memberikan informasi diagnostik yang berasal tentang kondisi janin.Aspirasi cairan amnion untuk pemeriksaan dinamakan amniosentesis.

Tali Pusat

Tali psat atau funis memanjang mulai dari janin sampai plasenta dan berisi pembuluh darah umbilikalis:dua arteri dan satu vena.Pembuuh darah tersebut diselubungi dan dilindungi oleh jeli Wharton,zat gelatin yang terbentuk dari mesodermSelur tali pusat diselubungi oleh lapisan amnion,sama dengan yang menyelubungi plasenta.Panjan tali pusat rata-rata adalah 50 cm.Hal ini cukup untuk memungkinkan kelahiran bayi tanpa menarik plasenta.Tali pusat dianggap pendek jika berukuran kurang dari 40 cm.Tidak ada kesempatan spesifik tentang tali pust yang terlalu panjang,tetapi kerugian dari tali pusat yang sangat panjang adalah dapat melilit leher atau tubuh janin atau membentuk simpul,kedua hal tersebut dapat menyebabkan oklusi pembuluh darah,terutama selama persalinan.Simpul sejati selalu harus dicatat pada saat memeriksa tali pusat,tetapi harus dibedakan dari simpul yang palsu,yaitu gumpalan jeli Wharton disisi tali pusat dan tidak signifikan.

Variasi anatomi plasenta dan tali pusat

Lobus tambahan (aksesori) plasenta.Lobus ini merupakan variasi yang paling signifikan dari bentuk plasenta.Terdapat sebuah lobus kecil ekstra,terpisah dari plasenta utama dan dihubungkan oleh pembuluh darah sepanjang membran untuk mencapainya.Bahayanya adalah bahwa lobus kecil ini dapat tertahan didalam uterus stelah plasenta dilahirkan,jika tidak dikeluarkan,akan mengakibatkan infeksi dan hemoragi.Bidan harus memriksa plasenta untuk memastikan bahwa lobus tambahan ini tertinggal didalam uterus atau tidak lubang pada membran dengan pembuluh darah yang terdapat didalamnya.

Plasenta sirkumvalata dalam keadaan ini,lingkaran yang tidak tembus cahaya terlihat pada permukaan fetal plasenta.Lingkaran ini terbentuk dari bagian belakang yang rangkap pada korion dan amnion dan dapat menyebabkan lepasnya membran dari plasenta yang lebih dekat bagian tengah dan bukan dari tepi,seperti yang seharusnya.

Insersi battledore tali pusat,pada kasus ini tali pusat melekat dibagian yang sangat dekat tepi plasenta,seperti bet tenis meja.Hal ini tidak menimbulkan masalah kecuali jika pelekatannya rapuh.

Insersi velamentous tali pusat,insersi tali pusat ke dalam membran agak jauh dari tepi plasenta.Pembuluh darah umbilikalis melewatu membran dari tali pusat sampai plasenta.Bila letak plasenta normal,tidak ada bahaya yang akan terjadi pada janin,tetapi tali pusat tersebut dapat terputus bila dilakukan tarikan pada penatalaksanaan aktif persalinan kala tiga.Bila letak plasenta rendah,pembuluh darah dapat melewati tulang uterus.Istilah yang digunakan untuk pembuluh darah ysng terletak dalam posisi ini adalah vasa previa.Pada kasus ini sangat berbahaya bagi janin apabila ketubah pecah dan akan lebih berbahaya lagi bila dilakukan ruptur buatan,karena pembuluh darah dapat robek,mengakibatkan kehilangan darah yang cepat pada janin.Bila awitan hemoragi terjadi bersamaan dengan pecah ketbag,dapat diasumsikan terjadi hemoragi janin dan kelahiran dipercepat.Darah janin dapat dibedakan dari darah ibu dengan menggunakan tes debaturasi-alkali singer walaupun,pada akhirnya waktu kejadian sangat singkat sehingga tidak mungkin untuk menyelamatkan nyawa bayi.Bila bayi berhasil bertahan hidup,kadar hemoglobinnya harus diperiksa setelah kelahiran.Plaseta tripartit juga sama,tetapi dengan tiga bagian yang berbeda.Selain berbagai bahaya yang dijelaskan sebelumnya,perbedaan bentuk in tudak memiliki signifikasi klinis.

C.     Perkembangan

Menurut Margaret A. Copoor. Tahun 2011 halaman 139.

Awalnya, ovum tampak ditutupi oleh rambut halus, yang berisi tonjolan dari lapisan trofoblas (lihat Bab 9). Tonjolan ini berpmliferasi dan membentuk percabangan sejak tiga minggu setelah fertilisasi, membentuk vili korionzic. Vili ini banyak terdapat di area yang kaya suplai darah -yaitu, di desidua basalis. Bagian trofoblas ini disebut korion fivridosum dan akhirnya akan berkembang menjadi plasenta. Vili di bawah desidua kapsularis, kurang mendapat nutrisi, secara bertahap akan mengalami degenerasi dan membentuk korion lame (korion tanpa rambut), yang merupakan asal membran korion.

Vili meluruhkan dinding pembuluh darah maternal pada scat memasulci desidua, membuka dinding pembuluh darah tersebut untuk membentuk genangan darah maternal tempat vili mengapung. Pembuluh darah yang terbuka disebut sinus, dan area di sekitar viii disebut ruang darah. Darah maternal bersirkulasi secara lambat, memberi kesempatan pada vili untuk menyerap makanan dan oksigen, serta mengekskresi zat sisa.     ini disebut vili nutritif. Beberapa vili menempel Iebih dalam pada desidua dan disebut vili pengait.

Setiap viii korionik merupakan struktur bercabang yang muncul dari satu batang. Pusatnya terdiri atas mesoderm dan pembuluh darah janin, percabangan arteri dan vena umbilikalis. Bagian ini ditutupi oleh lapisan tunggal sel sitotrofoblas dan lapisan eksternal viii, yaitu sinsitiotrofoblas. Hal ini berarti bahwa keempat lapisan jaringan tersebut memisahkan darah maternal dari darah janin serta mencegah tercampurnya kedua sirkulasi tersebut, kecuali jika terdapat kerusakan vili.

Plasenta terbentuk secara lengkap dan dapat ber-fungsi sempuma sejak 10 minggu setelah fertilisasi. Pada tahap awalnya, struktur plasenta relatif longgar, tetapi semakin matur plasenta tersebut, semakin padat strukturnya. Di antara usia gestasi 12 dan 20 minggu, plasenta lebih berat dari janin karena perkembangan organ janin belum sempurna untuk mengatasi proses metabolisme nutrisi. Pada usia kehamilan selanjutnya, beberapa organ janin, seperti hati, mulai berfungsi sehingga sitotrofoblas dan sinsitiotrofoblas secara bertahap mengalami degenerasi dan hal ini memungkinkan terjadinya pertukaran oksigen dan karbon dioksida dengan lebih mudah.

            Sirkulasi melalui plasenta

Darah janin, mengandung sedikit oksigen, dipompa oleh jantung janin menuju plasenta melalui arteri umbilikalis, dan diangkut sepanjang percabangannya ke kapiler viii korionik. Setelah membuang karbon dioksida dan menyerap oksigen, darah kembali ke janin melalui vena umbilikalis.

Darah maternal dikirim ke dasar plasenta di dalam desidua oleh arteri spiral dan mengalir ke dalam ruang darah di sekitar vili. Arah aliran darah tersebut dianggap serupa dengan arah air mancur; darah mengalir ke atas dan membasahi vilus pada saat bersirkulasi di sekelilingya dan mengalir kembali ke cabang vena uterina

            Plasenta yang matur Fungsi

Respirasi. Selama kehidupan intrauterin, tidak terjadi pertukaran gas pulmonal, sehingga janin harus mendapatkan oksigen dan mengekskresikan karbon dioksida melalui plasenta. Oksigen dari hemoglobin ibu masuk ke dalam darah janin dengan cara difusi sederhana dan dengan cara yang sama janin melepaskan karbon dioksida ke dalam darah maternal.

Nutrisi. Janin membutuhkan nutrisi yang sama dengan orang lain dan memperolehnya dengan cara transfer aktif melalui plasenta. Asam amino dibutuhkan untuk pembentukan tubuh, glukosa dalam jumlah besar diperlukan untuk energi dan pertumbuhan, kalsium dan fosfor untuk tulang dan gigi, serta besi dan mineral lainnya untuk pembentukan darah. Makanan bagi janin diperoleh dari makanan yang dimakan ibu dan sudah dipecah menjadi bentuk yang lebih sederhana sampai saatnya mencapai plasenta. Plasenta dapat memilih zat yang dibutuhkan oleh janin, bahkan dapat mendeplesi suplai yang dimiliki rbu dalam beberapa hal. Plasenta juga dapat memecah nutrisi kompleks menjadi senyawa yang dapat digunakan oleh janin. Protein ditransfer melalui plasenta sebagai asam amino, karbohidrat sebagai glukosa, dan lemak sebagai asam lemak. Air, vitamin, dan mineral jugs diantarkan ke janin. Lemak dan vitamin yang larut dalam lemak (A, D, dan E) sedikit sulit menembus plasenta dan terutama terjadi pada tahap kehamilan selanjutnya. Beberapa zat, termasuk asam amino, kadamya ditemukan lebih tinggi di dalam darah janin daripada di dalam darah ibu.

Penyimpanan. Plasenta memetabolisme glukosa, menyimpannya dalam bentuk glikogen, dan mengubahnya kembali menjadi glukosa sesuai kebutuhan. Plasenta juga dapat menyimpan besi dan vitamin yang larut dalam lemak.

Ekskresi. Zat utama yang diekskresi dari janin adalah karbon dioksida. Bilirubin juga diekskresi karena sel darah merah diganti relatif sering. Terdapat sangat sedikit pemecahan jaringan selain dari itu dan jumlah urea dan asam urat yang diekskresi juga sangat sedikit.

Perlindungan. Plasenta memberikan barter yang terbatas terhadap infeksi. Kecuali treponema sifilis dan basilus tuberkel, hanya sedikit bakteri yang dapat menembusnya. Namun demikian, virus dapat dengan bebas menembus plasenta dan menyebabkan abnormalitas kongenital, seperti pada kasus virus rubela (lihat Bab 46). Diasumsikan bahwa obat-obatan menembus plasenta sampai ke janin walaupun terdapat beberapa pengecualian, misalnya heparin. Beberapa that diketahui menyebabkan kerusakan meskipun banyak juga di antaranya yang tidak berbahaya dan bermanfaat positif, seperti pemberian antibiotik kepada ibu haunt yang menderita sifilis (lihat Bab 48).

Menjelang akhir kehamilan, antibodi yang kecil, imunoglobulin G (IgG) akan ditransfer ke janin dan akan memberikan imunitas kepada bayi selama 3 bulan pertama setelah kelahiran. Penting untuk diketahui bahwa hanya antibodi yang dimiliki oleh ibu yang dapat masuk menembus plasenta dan diberikan ke janin.

            Endokrin.

Human chorionic gonadotrophin (HCG). Hormon ini dihasilkan oleh lapisan sitotrofoblas dan viii korionik. Pada awalnya, hormon ini berjumlah sangat banyak, kadar tertinggi dicapai antara minggu ke-7 dan ke-10, tetapi kadar ini akan menurun secara bertahap sejalan dengan bertambahnya usia kehamilan. HCG menjadi dasar berbagai tes kehamilan yang ada karena diekskresikan di dalam urine ibu. Fungsinya adalah menstimulasi pertumbuhan dan aktivitas korpus luteum.

Estrogen. Saat aktivitas korpus luteum menurun, plasenta mengambil alih produksi estrogen, yang disekresi dalam jumlah banyak selama kehamilan. janin memberikan prekursor vital untuk produksi estrogen kepada plasenta. Jumlah estrogen yang dihasilkan (diukur sebagai estriol urine atau serum) merupakan indeks kesejahteraan fetoplasental.

Progesteron. Hormon ini dibentuk dalam lapisan sinsitial plasenta dengan jumlah yang terus meningkat.

Menurut  Vicky Chapmam 2006. Halaman 201

Penundaan pengkleman tali pusat sangat penting untuk bayi pre-term. Namun, banyak staf tidak menyadari bahwa upaya resusitasi sederhana masih dapat dilakukan dengan bayi tetap terhubung dengan tali pusat.

·      Bahkan pada penatalaksanaan aktif, penundaan pengkleman berhubungan dengan banyak keuntungan termasuk 50% peningkatan volume sel darah merah, yang mengurangi durasi ketergantungan oksigen suplemen, dan mengurangi kebutuhan transfusi sel darah merah akibat anemia pada bayi preterm (Keirse, 2000).

·      Satu studi besar telah mendukung teori bahwa penundaan pengkleman tampaknya “bebas bahaya”untuk bayi preterm. Meskipun tingginya kadar hematokrit pada bayi preterm yang ditunda pengklemannya, tidak ada peningkatan polisitemia atau ikterik simtomatik (Mercer, 2001).

·      Transfusi via tali pusat “lebih cepat” bila bayi digendong di bawah uterus selama 30-60 detik, yang mungkin penting pada bayi distres atau hipovolemik (pucat/kulit berbercak) yang perlu segera dipisah dari tali pusat untuk resusitasi (Mercer, 2001).

·      Keirse (2000) merangkum dengan mengatakan bahwa tidak ada pembenaran untuk segera mengklem dan memotong tali pusat kecuali diperlukan resusitasi pediatrik intensif. Bila akhirnya tali pusat dildem kemudian dipotong, biarkan ujung bagian bayi tetap panjang bila kelak bayi memerlukan kateterisasi tali pusat.

Persiapan lingkungan untuk kelahiran

Hubungi kolega sebelum kelahiran hampir muncul. Koordinator ruang bersalin akan memperbaharui praktisi lain sehingga bidan dapat tetap bersama ibu. Koordinator kemudian dapat menghubungi staf lain sesuai keinginan bidan, misalnya bila ia mengebel.

Bayi yang sangat preterm, bayi dengan kecurigaan abnormalitas, atau bayi yang sangat terganggu memerlukan kehadiran dokter pediatrik/neonatologi konsultan untuk kelahiran. Pada kelahiran seperti itu, dokter pediatrik memerlukan bantuan dari bidan ber-dedikasi atau perawat SCBU/NICU untuk khusus membantu re-susitasi. Tetap merupakan keputusan dokter pediatrik untuk me-mulai atau menunda penanganan serta normalnya didiskusikan dengan ibu dan pasangannya sebelum kelahiran. Ini bukan tanggung jawab staf yunior (Keirse, 2000).

·      Ruangan harus bersuhu 25°C atau lebih (WHO, 1997), jendela ditutup, dan kipas angin dimatikan.

·      Resuscitaire telah diperiksa, disiapkan, dan dinyalakan di ruang melahirkan.

·      Handuk hangat harus tersedia untuk mengeringkan bayi juga topi dan baju hangar untuk dipakai bayi harus tersedia.

·      Dokter pediatrik/neonatologi harus waspada dan hadir.

Resusitasi

·      Jagalah bayi baru lahir tetap hangat, kering, dan bebas dari hembusan angin selama resusitasi.

·      Bahkan bila bayi sangat tidak sehat, biarkan ibu menggendong bayinya atau paling tidak memandang wajahnya dan menyentuh bayi sebelum dibawa ke ruang SCBU/NICU.

·      Bila bayi memerlukan pemindahan ke SCBU, anjurkan pasang-an ibu untuk pergi juga ke tempat tersebut. Pasangan mungkin akan “kembali lagi” tetapi paling tidak mereka dapat melihat ke mana bayi dibawa,' dan begitu bayi sudah stabil, mereka dapat kembali mengunjunginya.

·      Yakinkan, bila memungkinkan, bahwa bayi memakai label dan memiliki catatan yang selalu baru untuk dibawa ke SCBU/NICU.

Rangkuman

·      Mengidentifikasi ibu berisiko persalinan preterm masih belum tepat. Kelahiran preterm sebelumnya merupakan satu-satunya prediktor kelahiran preterm.

·      Dengan meningkatnya angka bertahan hidup bayi begitu pula derajat kecacatan, relatif terhadap gestasi.

·      Orang tua bisa sangat cemas dan tidak mampu menerima informasi. Penjelasan perlu diulang, dengan sensitivitas dan istilah sederhana.

·      Bila terjadi komplikasi janin atau ibu spesifik, tangani dengan asuhan yang tepat.

Data-data pendukung

·      Pemberian pengobatan kortikosteroid.

·      Tempat tidur yang sesuai dengan gestasi.

·      Antibiotika pada persalinan per vagina setelah seksio sesaria atau bila diduga infeksi pada ibu.

·      Tersedia tenaga terlatih yang tepat dan berdedikasi memberikan resusitasi.

·      Menjaga kamar melahirkan tetap hangat, meminimalkan hembusan angin, dan mengeringkan bayi saat lahir.

·      Kontak kulit-ke-kulit untuk bayi saat lahir untuk termoregulasi, stabilisasi respirasi, denyut jantung, dan menurunkan respons stres. (Asuhan minor, pengisapan dan corong oksigen harus diberikan dengan bayi masih terhubung ke tali pusat.)

·      Menunda pengkleman tali pusat dan membiarkan tali pusat bayi tetap panjang.

Data-data mendukung dihindarinya hal-hal sebagai berikut.

·      Pemecahan ketuban artificial/atau pemeriksaan vagina “rutin”.

·      Analgesia narkotik.

·      Mengejan aktif.

·      Posisi maternal telungkup.

·      Episiotomi/forseps tanpa indikasi.

·      Pengkleman dini tali pusat.

D.    Komplikasi dan Penatalaksanaan Kala III Persalinan

Menurut Helen Varney dan Jan . Kriebs. Tahun 2008

Komplikasi kala tiga berhubungan dengan plasenta dan perlekatannya pada uterus. Dengan pengecualian plasenta tertinggal untuk alasan selain plasenta akreta, semua merupakan keadaan yang mengancam jiwa. Bidan harus mengetahui apa yang dlakukan untuk mempertahankan keselamatan wanita atau mengatasi masalah sementara menunggu dokter. Komplikasi kala tiga yang didiskusikan pada bab ini adalah plasenta tertinggal, pendarahan kala tiga, plasenta akreta, dan inversi uterus.

Plasenta Tertinggal

Plasenta tertinggal adalah plasenta yang belum terlepas dan mengakibatkan pendarahan tidak telihat. Definisi plasenta teringgal didasarkan pada lama waktu yang berlalu antara pelahiran bayi dan pelahiran plasenta yang diharapkan. Beberapa klinisi melakukan intervensi setelah lima menit. Beberapa bidan menunggu selama setengah jam untuk pelahiran plasenta sebelum mengatakan bahwa plasenta tertinggal.

Usia kehamilan dikaitkan dengan lama kala tiga usia kehamilan yang lebih muda dihubungkan dengan kala tiga yang lebih lama. Frekuensi pengeluaran manual plasenta juga dihubungkan dengan kelahiran prematur perdarahan meningkat seiring makin muda usia gestasi dan peningkatan pengeluaran plasenta secara manual.

Intervensi kebidanan alamiah yang dapat dimulai ketika plasenta tertinggal antara lain menempatkan bayi untuk disusui, stimulasi puting, mengatur wanita pada posisi berjongkok, dan memberi privasi bagi pasangan untuk bermesraan. Tindakan lain termasuk memastikan kendung kemih kosong (dengan cara katerisasi jika kandung kemih wanita penuh iya tidak mampu buang air kecil) dan memberikan injeksi oksitosin intraumbilikalis dengan larutan 10 IU pitocin yang dilarutkan dengan 2 cc normal salin ke vena umbilikalis.

Selama periode waktu yang dibutuhkan untuk mengimplementasi intervensi-intervensi ini, bidan memantau tanda vital wanita, mengecek tanda tanda syok lain, perdarahan eksternal yang tampak, dan perdarahan internal tersembunyi (tinggi fundus meningkat) dan menginformasikan ke dokter konsulen tentang situasi ini.

Jika plasenta belum dilahirkan, langkah berikutnta adalah pengeluaran manual. Hal ini sebaiknya dilakukan di rumah sakit, dan pemindahan atau transfer diperlukan jika wanita berada diluar rumah sakit. Lingkungan rumah sakit adalah tempat yang tepat untuk tindakan mengangkat plasenta secara manual, baik untuk alasan keamanan dan memungkinkan wanita menerima anestesia atau analgesia. Dalam untuk prosedur yang menyakitkan.Pada situasi tidak darurat, bidan dapat secara manual mengangkat plasenta setelah dikonsultasikan dengan dokter. Bidan sebaiknya mempertimbangkan dugaan plasenta akreta apabila plasenta tidak lahir spontan dalam periode waktu yang wajar atau ketika bidang pembelahan tidak menunjukkan upaya peningkatan manual.

Perdarahan Kala Tiga

Perdarahan kala tiga terjadi akibat pelepasan plasenta sebagian. Alasan paling umum terjadi pelepasan plasenta sebagian adalah kesalahan penatalaksanaan kala tiga, biasanya mencakup masase uterus yang dilakukan sebelum pelepasan plasenta. Pelepasan sebagian dapat terjadi secara alami selama pelepasan plasenta fisiologis, tetapi biasanya kondisi ini bersifat sangat sementara. Pelepasan sebagian akibat masase uterus sebelum plasenta lepas dari dinding uterus tidak fisiologi, dan akibatnya hampir dapat dipastikan adalah perdarahan kala tiga.

Pada kondisi normal, terjadi sejumlah kehilangan darah selama kala 3, sedangkan sedikit aliran atau tetesan darah atau sedikit semburan darah secara mendadak adalah tanda pelepasan plasenta. Akan tetapi, ketika terdapat aliran darah yang menetap dan anda telah mengetahui lokasi plasenta dalam uterus dan menetapkan bahwa plasenta belum terlepas secara utuh, anda perlu melakukan tindakan ntuk mengelola perdarahan kala tiga segera. Tindakan-tindakan tersebut adalah sebagai berikut:

1.         Minta staf  keperawatan (di rumahsakit), perawat atau asisten anda (dirumahbersalin) melakukan panggilan STAT kedokter konsulen anda. Juga hubungi ambulans jikaanda berada di luar rumah sakit. Dokter konsulen anda kemungkinan besar akan menemui anda di rumah sakit.

2.         Masase seluruh bagian uterus. Meskipun ini sebaiknya tidak di lakukan sebelum plasenta lepas pada situasi normal, tindakan ini merupakan tindakan pertama ketika menghadapi pelepasan plasenta sebagian dan perdarahan kala tiga. Hal ini karena masase seksama pada waktu ini akan menuntaskan pelepasan plasenta. Tindakan ini, pada saat kontraksi uterus aktif, dikombinasi dengan tarikan talipusat terkontrol sehingga pelepasan plasenta lengkap dan dilahirkan secepatnya.

3.         Sementara melakukan langkah 2, minta staf keperawatan atau asisten anda melakukan langkah-langkah berikut :

a.       Pastikan IV paten atau mulai IV dengan jarum 16-gauge dan larutan Ringer Laktat jika wanita belum terpasang jalur IV.

b.      Jika wanita telah memiliki jalur IV jalur paten, ganti larutan dengan Ringer Laktat untuk infus.

c.       Ambil darah dan periksa golongan darah serta lakukan periksa silang (crossmatch) jika belum pernah di lakukan.

d.      Pantau tanda dangen jalas syok dan mulai pantau tekanan darah dan nadi wanita, rendah kan kepala wanita mendatar di atas tempat tidur jika diindikasikan.

4.         Jika plasenta belum lahir, secara manual angkat plasenta. Pasang kateter pada wanita telebih dahulu kecuali anda yakin kandung kemih nya sudah kosong.

5.         Jika plasenta belum lahir dan anda tidak tahu cara mengangkatnya secara manual, perdarahan menetap dan kontinu, dandokter (di rumah sakit) atau ambulance (di luar rumah sakit) belumtiba, maka tambah kanokstosin keinfus IV di programkan. Tujuannya adalah merangsang kontraksi uterus sebagai upaya menyebabkan pelepasan plasenta yang lengkap. Biasanya tindakan ini ditunda kecuali benar-benar dipelukan. Oksitosin menyebabkan serviks merapat, sehingga mempersulit pengangkatan plasenta secara manual dan juga meningkatkan insiden plasenta tertinggal setelah terlepas. Namun, persiapan oksitosin yang menyebabkan kontraksi intermiten (Pitocin, oxytocin, syntocinon) lebih dianjurkan dari pada preparap yang menyebabkan kontraksi terus menerus (methergine). Preparap pertama cenderung tidak menyebabkan serviks menutup.

Insiden perdarahan  kala  tiga jarang terjadi jika penatalaksanaan kala tiga tidak salah.Namun, hal itu dapat terjadi, bahakan pada penatalaksanaan kala tiga terbaik.Proses infeksius dengan suhu tinggi selama kehamilan meningkatkan pelekatan plasenta, begitu juga dengan infeksi intrauterus, proses penyakit pada membrane janin, atau operasi sesar sebelumnya.Riwayat perdarahan kala tiga sebelumnya sebaiknya membuatan dan mengantisipasi, waspada, dan hati-hati. Perdarahan kala tiga akan terjadi jika terdpat plasenta akreta sebagian.

PLASENTA AKRETA.

Plasenta akrea adalah perlekatan plasenta sebagaian atau total pada dinding uterus. Pada plasenta akreta, plasenta melekat langsung pada myometrium dengan desidua defektif atau tanpa desidua diantaranya. Apabila vili kronik meluas melebihi kontak dengan myometrium dan secara nyata menembus dinding uterus, kondisi ini disebut plasenta inkreta. Plasenta perkreta terjadi ketika vili kronik masuk melalui seluruh dinding uterus ke lapisan serosa. Kondisi-kondisi ini merupakan komplikasi yang jarang terjadi, meskipun terdapat peningkatan insiden plasenta akreta apabila wanita mengalami plasenta previa, seksio sesaria sebelumnya, atau peningkatan MSAFP yang tidak dapat dijekaskan.

Plasenta akreta  sebagian mula-mula tampak sebagai perdarahan kala tiga akut akibat plasenta terlepas sebagian.Diagnosis klinik ditegakkan ketika perlekatan plasenta ditemukan selama upaya mengangkat plasenta secara manual.Diagnosis definitive plasenta akreta ditegakkan melalui pemeriksaan mikroskopik. Plasenta akreta lengkap tidak memiliki tanda dan gejala karena tidak terjadi pelepasan sebagian, oleh karena itu, tidak ada perdarahan.Hal tersebut ditemukan selama upaya pengangkatan manual plasenta yang tertinggal.

Plasenta akreta merupakan bahaya obstetrik. Setiap kecurigaan bahwa plasenta tertinggal berhubungan dengan plasenta akreta membutuhkan bidan segera melakukan panggilan darurat kedokter konsulen. Jika wanita berada diluar rumah sakit, ia sebaiknya segera dipindahkan kerumah sakit dengan ambulans. Sementara menunggu, bidan melakukan tindakan semampunya untuk mempertahankan keselamatan wanita dan mempersiapkannya untuk pembedahan segera. Pada situasi seperti ini, sebaiknya jangan melakukan upaya apa pun untuk mengangkat plasenta, sebab ini akan menyebabkan perdarahan yang lebih hebat dan kemungkinan rupture atau inversi uterus. Dokter kemungkinan akan menangani perawatan wanita dan menentukan histerektomi darurat.

INVERSI UTERUS

Inversi uterus adalah keadaan uterus yang benar-benar membalik dari bagian dalam keluar sehingga bagin dalam fundus menonjol keluar melalu iorifisiumserviks (inkomplet), turun untuk segera berada dalam introitus vagina (komplet), atau menonjol keluar melewati vulva (prolapse). Pada dua posisi utama, fundus, pada pemeriksaan dalam, teraba seperti tumor lunak yang mengisi orifisiumsevik satau vagina. Depresise perticorong mungkin lebih teraba diabdomen dari pada fundus.

Pada dasarnya, ada tiga kondisi yang bergabung menyebabkan inversi uterus.Kondisi-kondisi tersebut adalah atoni uterus, atau uterus yang tidak berkontraksi, serviks patulus, berdilatasi, dan tekanan fundus atau tarikan yang disebabkan tarikan tali pusat atau plasenta.

Meskipun inversi uterus kemungkinan dapat terjadi spontan, hal tersebut lebih sebagai akibat kesalahan penatalaksanaan kala tiga persalinan. Dalam mempertimbangkan ketiga kondisi yang disebutkan jelas bahwa bidan memiliki kendali paling besar pada kondisi ketiga.Inversi uterus dapat terjadi sebagai akibat tekanan fundus yang disebakan oleh peningkatan tekanan abdomen mendadak, seperti batuk. Namun, inverse ini tepatnya terjadi akibat salah satu atau kombinasi hal-hal berikut, masing-masing merupakan tindakan penatalaksanaan yang salah:

1.            Melakukan tekanan fundus dengan satu tangan pada uterus yang berkontraksi, seperti yang mungkin dilakukan dalam memfasilitasi pengeluaran plasenta jika uterus digunakan secara keliru digunakansebagai piston

2.            Meminta ibu mengejan untuk membantu pengeluaran plasenta tanpa memeriksa terlebih dahulu apakah uterus berkontraksi

3.            Menarik tali pusat sebelum plasenta terlepas

4.            Menarik plasenta selama pengangkatan manual sebelum plasenta benar-benar terlepas

Pada kurang lebih tiga perempat kasus inversi uterus, plasenta melekat sebagian atau lengkap pada fundus uterus. Inversi uterus spontan untungnya merupakan kecelakan  obsterik yang amat jarang.

Akibat utama inversi uterus adalah syok. Perdarahan berlebihan dan nyeri uterus berat dapat muncul atau dapat juga tidak. Diagnosis ditegakkan dengan mengamati lapisan uterus di luar vulva atau berdasarkan temuan dari pemeriksaan dalam atau abdomen.Inversi uterus harus dicurigai dan pemeriksaan dalam diagnostic dilakukan jika wanita mengarah kesyok setelah melahirkan, tanpa alasan yang jelas.

Pada kejadian inversi uterus, dokter konsulen sebaik nya dipanggil segera. Sementara menunggu ambulans, bidan sebaiknya mulai terapi IV dan memberikompres normal  saline pada uterus yang inversi. Keadaan wanita harus dipertahan kan dan syoknya diatasi sampai dokter tiba di rumah sakit. Dokter mungkin akan menangani wanita dan mengobati syok dan dengan mengembalikan posisi uterus. Mengembalikan posisi uterus dapat dilakukan secara manual jika inverse didiagnosis dan manipulasi dilakukan segera setelah inverse terjadi.  Akan tetapi, jika ada interval waktu antara inverse dan diagnosis, yang dapat terjadi pada kasus-kasus samar selama periode post partum, maka prosedur operatif dibutuh kan dalam rangka mengembalikan posisi uterus.

Reposisi uterus dilakukan dengan plasenta masih melekat. Kehilangan darah biasanya berhubungan dengan lama waktu uterus mengalami inversi, tetapiakan berkurang jika plasenta di angkat setelah posisi uterus di kembalikan. Pengembalian posisi secara manual dikembalikan dengan menempatkan satu tangan di dalam vagina dengan ujung ujung jari di sekeliling lingkaran pada sambungan tempat uterus membalik dengan sendirinya dan fundus yang inversi berada di telapak tangan. Tekanan kemudian diberikan telapak tangan pada fundus dan ujung-ujung jari pada dinding uterus ujung-ujung jari menggerakkan dinding uterus ke atas sewaktu fundus direposisi. Tindakan ini harus dilakukan secara hati-hati agar tidak menusuk atau membuat ruftur dinding uterus yang lunak. Pada saat yang sama, seluruh uterus di angkat tinggi keluar pelvis, di atas level umbilikus, dan tahan di situ selama beberapa menit. Tindakan ini mendapatkan tegangan pada ligamen uterus,yang mempertahankan uterus mengalami inversi kembali. Prosedur ini biasanya cukup menyakitkan, dan pemberian anastesia dalam atau relaksan uterus intravena (mis, magnesium sulfat, agens anestesia terhalogenasi, terbutalin) dianjurkan. Semua obat ini memiliki efek samping hipotensi dan sebaiknya digunakan dengan sangat hati-hati pada kasus kehilangan darah berlebihan dan penurunan tekanan darah drastis. Bidan sebaiknya mengetahui teknik ini dan menggunakannya, dengan atau tanpa obat penginduksi relaksasi uterus, pada kasus kedatangan dokter ditunda. Sebagian besar bidan tidak akan melihat komplikasi ini.

E.     Data Dasar Kala Tiga Persalinan

Menurut Helen Varney dan Jan . Kriebs. Tahun 2008

Komponen data dasar dalam menetapkan keadaan wanita selama kala tiga persalinan adalah sebagai berikut:

1.      Evaluasi berkelanjutan setiap penemuan bermakna sebelumnya

2.      Evaluasi kemajuan 1Msaltnan

3.      Evaluasi berkelanjutan pada ibu

4.      Skrining tanda dan gejala perdarahan kala tiga.

Bidan harus memahami proses kala tiga persalinan dan parameter normal untuk periode ini guna mengevaluasi data dasar.

Meskipun bidan juga melakukan evaluasi awal dan mengatur perawatan bayi selama kala tiga persalinan, demi kejelasan tugas-tugas ini tidak dimasukkan dalam bab ini, tetapi di diskusikan pada bab yang menyinggung neonatus. Metodologi Leboyeradalah rangkaian tindakan yang harus dilakukan selama dan segera setelah pelahiran yang bertepatan dengan kala tiga persalinan. Metodologi ini dijelaskan dengan rinci di Bab 28.

Evaluasi Kemajuan Persalinan

Kala tiga persalinan terdiri atas dua fase berurutan: (1) pelepasan plasenta dan (2) pengeluaran plasenta, pelepasan dan pengeluaran terjadi karena kontraksi, yang mulai terjadi lagi setelah terhenti singkat setelah kelahiran bayi. Kontraksi kurang lebih setiap 2 sampai menit selama kala dua persalinan. Setelah kelahiran bayi, kontraksi berikutnya mungkin tidak terjadi selama 3 sampai 5 menit. Kontraksi kemudian berlanjut setiap 4 sampai 5 menit sampai plasenta telah lepas dan keluar. Setelah itu, uterus kosong berkontraksi dengan sendirinya dan tetap berkontraksi jika tonus otot baik. Apabila tonus otot tidak baik, seorang wanita akan mengalami peningkatan aliran lokia dan kontraksi uterus berulang sewaktu uterus relaksasi. Hal ini menyebabkan nyeri setelah melahirkan.

Pelepasan plasenta adalah hasil penurunan mendadak ukuran kavum uterus selama dan setelah pelahiran bayi, sewaktu uterus berkontraksi mengurangi isi uterus. Pengurangan ukuran uterus secara bersamaan berarti penurunan area perlekatan plasenta. Plasenta, bagaimanapun, ukurannya tetap. Plasenta pertama mengakomodasi penurunan ukuran uterus ini dengan Cara menebal, tetapi pada Sisi perlekatan tidak mampu menahan tekanan dan melengkung. Akibatnya. terjadi pelepasan plasenta dari dinding uterus, di lapisan spongiosadesidua. Pada Saat plasenta lepas, hematoma terbentuk antara plasenta yang lepas dan desidua yang tersisa sebagai akibat perdarahan dalam mang intervili. Hal ini dikenal sebagai hematomaretroplasenta dan ukurannya sangat bervariasi. Walaupun hematoma ini adalah akibat, bukan penyebab pelepasan plasenta, hematoma memfasilitasi pelepasan plasenta lengkap.

Setelah lepas, plasenta turun ke segmen bawah uterus atau ke dalam ruang vagina atas, menyebabkan tanda-tanda klinis berikut akibat perpisahan plasenta menjadi nyata :

1.      Tetesan atau pancaran kecil darah yang mendadak

2.      Pemanjangan tali pusat yang terlihat pada introitus vagina

3.      Perubahan bentuk uterus dari diskoid ke bentuk globular sewaktu uterus sekarang berkontraksi dengan sendirinya

4.      Perubahan posisi uterus: Uterus meninggi di dalam abdomen karena bagian terbesar plasenta dalam segmen bawah uterus atau ruang vagina atas mendesak uterus ke atas

Pengeluaran plasenta dimulai dengan penurunan plasenta ke dalam segmen bawah uterus. Plasenta kemudian keluar melewati serviks ke ruang vagina atas. dari arah plasenta keluar. Pengeluaran plasenta adalah satu dari dua mekanisme. Mekanisme Schultz jauh lebih umum dari kedua mekanisme tersebut, meskipun keduanya dianggap normal.

Pengeluaran plasenta mekanisme Schultz adalah pelahiran plasenta dengan presentasi Sisi janin. Presentasi ini dianggap terjadi ketika pelepasan dimulai dari tengah disertai pembentukan bikuanretroplasenta sentral, yang memengaruhi berat plasenta sehingga bagian sentral turun terlebih dahulu. Hal ini menyebabkan plasenta dan kantong amnion terbalik dan menyebabkan membran melepaskan sisa desidua dan tertinggal di belakang plasenta. Mayoritas perdarahan yang terjadi dengan mekanisme persalinan ini tidak terlihat sampai plasenta dan membran lahir. karena membran yang terbalik menangkap dan menahan darah.

Pengeluaran plasenta mekanisme Duncan adalah pelahiran plasenta dengan presentasi Sisi maternal. Presentasi ini diduga terjadi akibat pelepasan pertama kali terjadi pada bagian pinggir atau perifer plasenta. Darah keluar di antara membran dan dinding uterus dan terlihat secara eksternal. Plasenta turun ke samping dan kantong amnion, oleh karena itu, tidak terbalik, tetapi tertinggal di belakang plasenta untuk pelahiran.

Bantuan ingatan untuk mengidentifikasi secara tepat pengeluaran plasenta didasarkan pada kemunculan dua Sisi berbeda plasenta. Sisi janin berkilat dan berkilauan karena diselubungi membran janin, sedangkan Sisi maternal kasar dan terlihat kemerahan—maka dikatakan "shiny Schultz" dan "dirtyDuncan".

Evaluasi Berkelanjutan pada Ibu

Banyak perubahan fisiologis normal terjadi selama kala satu dan kala dua persalinan, yang berakhir ketika plasenta dikeluarkan. dan tanda-tanda vital wanita kembali ke tingkat sebelum persalinan selama kala tiga:

1.      Tekanan darah: Tekanan sistolik dan distolik mulai kembali ke tingkat sebelum persalinan.

2.      Nadi: Nadi secara bertahap kembali ke tingkat sebelum melahirkan

3.      Suhu: Suhu tubuh kembali meningkat perlahan

4.      Pernapasan: Kembali bernapas normal

5.      Aktivitas gastrointestinal: Jika tidak terpengaruh Obat- Obatan, motilitaslambung dan absorbsi kembali mulai ke aktivitas normal. Wanita mengalami mual dan muntah selama kala tiga adalah tidak wajar.

6.       

Selama kala tiga persalinan minat ibu ke bayinya tampak jika bayi di atas abdomennya. Jika bayi tidak bersama ibunya, ia akan mengekspresikan minat dan kepeduliannya dengan pertanyaan: "Apakah bayiku baik-baik saja?" -Apa Berapa beratnya?" Wanita ingin memastikan sendiri bahwa bayinya baik-baik saja dan biasanya ingin menyentuh dan menggendong bayi. Wanita merasa gembira, bangga pada dirinya, lega, dan sangat lelah. la juga memerhatikan dirinya dan mungkin bertanya apakah ia butuh jahitan. Ibu yang siap biasanya juga tertarik pada plasenta.

Ibu atau pasangan mungkin ingin menggunakan pendekatan Leboyer untuk pelahiran bayi dan transisi bayi dari kehidupan intrauteri ke ekstrauteri.

Rencana Penatalaksanaan untuk Kala Tiga Persalinan

Bagian bab ini secara tegas menyampaikan perawatan obstetrik ibu selama kala tiga persalinan. Meskipun tidak hanya bidan yang memberikan perawatan, bidan bertanggung jawab sementara mengatur penatalaksanaan kala tiga, juga memulai atau mendelegasikan perawatan bayi (mis. mengeringkan bayi, menghangatkan bayi, memastikan jalan napas bersih) serta memfasilitasi dan ikatan awal antara ibu-bayi-keluarga

Cara penatalaksanaan kala persalinan plasenta dapat menyebabkan variasi jumlah perdarahan yang dialami ibu [1]. Percobaan kala tiga Bristol di Inggris, yang umumnya menggunakan oksitosin pada pelahiran bahu anterior, menunjukkan bahwa lebih sedikit darah yang hilang pada penatalaksanaan aktif kala tiga persalinan dibandingkan pada penatalaksanaan fisiologis kala tiga [4]. Penatalaksanaan aktif didefinisikan sebagai pemberian oksitosin segera setelah pelahiran bahu anterior, mengklem tali pusatsegera setelah pelahiran bayi, dan menggunakan traksi tali pusat terkendali untuk pelahiran plasenta. Penelitian selanjutnya mengonfirmasi kehilangan darah yang jauh lebih sedikit pada penatalaksanaan aktif kala t iga, bahkan pada populasi yang berisiko rendah mengalami perdarahan post-partum [5,6]. Bidan harus yakin bahwa hanya ada satu bayi yang akan dilahirkan sebelum memberikan oksitosin setelah pelahiran bahu anterior [7].

Kesalahan penatalaksanaan kala tiga adalah penyebab tunggal utama perdarahan kala tiga. Kesalahan penatalaksanaan kala tiga dapat juga menjadi penyebab inversi uterus serta syok yang mengancam jiwa. Komplikasi yang membahayakan seperti itu dapat dihindari dengan kepatuhan yang ketat terhadap aturan berikut :

1.      Lindungi uterus dengan mencegah diri anda sendiri dan orang lain melakukan masase uterus segera setelah pelepasan plasenta.

2.      Jangan lakukan masase uterus sebelum pelepasan plasenta kecuali apabila pelepasan sebagian telah terjadi dengan proses alamiah dan tampak perdarahan berlebihan (lihat bab 32).

3.      Jangan mendorong tali pusat sebelum plasenta tepas, jangan pernah mendorong tali pusat pada saat uterus tidak berkontraksi.

4.      Jangan mencoba melahirkan plasenta sebelum pelepasan lengkap terjadi kecuali pada kondisi darurat perdarahan kala tiga (lihat bab 32).

5.      Menjadi ahli dalam mendiagnosis pelepasan plasenta.

6.      Apabila tidak menggunakan penatalaksanaan aktif kala tiga berupa pemberian oksitosin apapun segera setelah melahirkan bahu anterior, terapkan disiplin pada diri anda sendiri selama menunggu pasien dan jangan perasa terdesak untuk mengambil tindakan secara tidak bijaksana dalam proses alamiah.

Pelepasan Plasenta

Selama perawatan awal bayi, bidan harus meminta seseorang menjaga perineum ibu guna melihat tanda-tanda pelepasan plasenta dan perdarahan yang berlebihan. (Pada Saat yang sama, ketika bidan melakukan penatalaksanaan kala tiga, orang tersebut harus terus mengobservasi bayi untuk evaluasi kesejahteraan bayi yang kontinu.)

Langkah pertama dalam mengelola kala tiga adalah mengevaluasi kemajuan persalinan dan kondisi Satu tangan ditempatkan di abdomen ibu untuk merasakan, tanpa melakukan masase, bentuk dan posisi uterus serta menentukan apakah uterus berkontraksi.

Apabila darah tali pusat akan dikumpulkan, ini Saat yang tepat untuk mendapatkan spesimen. Darah untuk gas darah tali pusat. jika dibutuhkan, harus diproses segera. Hal ini dapat dilakukan dengan mengambil darah secara langsung dari arteri tali pusat, dan secara terpisah, dari vena pusat ke suntikan berheparin. Darah tali pusat lalu secara hati-hati dialirkan ke mangkuk steril kecil dengan memegang pusat sementara melepaskan klem tali pusat. Setelah melepaskan klem, suntikan tanpa jarum diisi dengan darah dari waskom  dan setelah itu dimasukkan ke dalam tabung darah. Darah untuk gas darah tali pusat tidak dapat diambil dari waskom darah tali pusat karena mengandung campuran darah vena dan arteri.

Beberapa bidan secara rutin mengalirkan plasenta dengan mengklem tali pusat dan menampung darah baik di waskom kaki atau wadah plasenta. Rasional tindakan ini adalah mengalirkan darah plasenta akan mengurangi volumenya, sehingga memfasilitasi pelepasan plasenta dari dinding uterus. Validitas rasional ini dipertanyakan, tetapi tidak ada bahaya yang diketahui akibat mengalirkan darah plasenta. Tindakan ini sangat berharga untuk dicoba jika anda menganggap pelepasan lambat dan tersedia waktu cukup. Satu-satunya masalah adalah darah dari plasenta dapat secara bermakna meningkatkan perkiraan kehilangan darah total kecuali jika dikumpulkan terpisah.

Setelah spesimen-spesimen darah tali pusat dikumpulkan, tali pusat digulung mengelilingi klem sampai klem berada di introitus vagina sehingga traksi dapat secara efektif mengeluarkan tali pusat jika dibutuhkan, atau jika anda memiliki klem yang lain, anda dapat menempatkannya pada tali pusat di introitus. (jangan lepaskan klem anda pada tali pusat hanya untuk memindahkan introitus atau dara menyembur ke mana-mana – bukan ide yang bagus pada masa penyebaran HIV/AIDS saat ini). Klem ini dipegang dengan satu tangan sementara tangan lain tetap menjaga uterus.

“Menjaga uterus” berarti benar-benar dimaksudkan begitu. Sementara tangan anda dalam posisi tetap untuk meyakinkan bentuk, posisi, dan konsistensi uterus, tangan juga berada dalam posisi untuk menjaga agar orang lain tidak memasase uterus, sehingga menjaga uterus dan ibu dari komplikasi yang terjadi akibat tindakan tersebut. Pelepasan plasenta normal dari dinding uterus dicapai dengan efek kontraksi uterus, seperti yang dirinci dalam bab ini. Jika uterus dimasase sebelum pelepasan plasenta dari dinding uterus, masase dapat menyebabkan pelepasan sebagian plasenta, yang berakibat perdarahan. Bahaya pelepasan sebagian adalah bagian plasenta masih menyatu dengan uterus, dan uterus tidak mampu berkontraksi cukup kuat untuk meligasi dan membuat kolaps pembuluh yang dialiri darah, yang terjalin melalui serat otot dalam area tempat pelepasan telah terjadi, Terjadi perdarahan. Penatalaksanaan komplikasi ini didiskusikan pada Bab 32.

Jika Anda tidak yakin apakah plasenta telah lepas, Anda dapat mengecek dengan menggunakan modifikasi perasatBrandt-Andrews. Pegang tali pusat dengan tegang pada introitus vagina dengan satu tangan, dan gunakan klem untuk mengungkit. Bawa ujung jari Anda pada tangan yang di abdomen, dengan jari Anda dekat satu sama lain, lurus ke bawah ke abdomen bawah, tepat di atas simfisispubis dan lihat apa yang terjadi pada tali pusat (Gambar 31-2). Jika tali pusat mundur ke ke dalam vagina, .plasenta. belum lepas_ Jika tali pusat terasa " longgar" dan panjangnya tetap sama atau memanjang melewati posisinya di introitus vagina, plasenta telah lepas dan Anda dapat melanjutkan dengan memfasilitasi pengeluaran setelah pelepasan. Prosedur modifikasi ini berbeda dari perasatBrandt-Andrews dalam hal Anda tidak memberi tekanan pada uterus untuk menahan atau mendorongnya ke depan (ke atas, dalam abdomen) karena Anda akan mempermudah pengeluaran plasenta setelah plasenta lepas. Modifikasi ini tidak berisiko terhadap masase uterus yang tidak bermakna sebelum pelepasan plasenta.

Jika Anda masih tidak yakin apakah plasenta lepas, ada metode lain yang dapat Anda gunakan untuk menetapkan lokasi plasenta. Sekali lagi pegang tali pusat dengan tegang dengan satu tangan pada introitus vagina, dan dengan satu tangan Anda yang lain ikuti tali pusat ke dalam vagina dengan jari pemeriksa Anda sampai Anda dapat merasakan apakah tali pusat masuk ke dalam plasenta atau apakah memanjang melalui serviks dan ke dalam uterus di luar jangkauan Anda. Pada keadaan yang terakhir, Anda dapat mengasumsikan bahwa plasenta belum lepas. Pada keadaan yang pertama, Anda mungkin akan menemukan plasenta di dalam atau pada orifisiumserviks atau dalam lipatan vagina atas dan jelas lepas. Teknik ini sebaiknya tidak digunakan secara rutin, tetapi disimpan ketika ada keraguan atau masalah, karena ada risiko memasukkan infeksi setiap kali Anda memasukkan jari ke dalam vagina dan kemungkinan ketidaknyamanan tambahan bagi wanita. Secara umum, Anda tidak perlu menggunakan teknik ini, tetapi sebaiknya diketahui. Lebih baik,-bagaimanapun, menajamkan kemampuan diagnosis Anda dengan perhatian penuh terhadap tanda-tanda pelepasan plasenta.

Pengeluaran Plasenta

SekaliAnda yakin bahwa plasenta telah lepas, Anda dapat memfasilitasi usaha ibu mengeluarkannya dengan menggunakan kombinasi perasatBrandt-Andrews dan menarik tali pusat yang terkontrol. Gunakan tangan Anda di abdomen ibu untuk meyakinkan bahwa uterus berkontraksi dan topang tubuh uterus dengan menempatkan telapak tangan Anda tepat di atas simfisispubis dan tekan berlawanan arah dengan uterus, angkat sedikit ke arah atas menuju umbilkus. Pada Saat yang sama tangan yang lain tali pusat menggunakan klem disekelilingtempat pusat yang lebih dibungkus untuk diungkit. Pada Saat sama Anda minta wanita mendorong. Penting untuk mengingat bahwa plasenta mengikuti sumbu carus persis yang Janin lalui. Oleh karena itu, mula-mula Anda harus menarik tali pusat ke bawah dan ke atas sewaktu plasenta tampak untuk pelahiran yang sebenarnya.

Jangan pernah memberi tarikan pada tali pusat kapan kecuali uterus berkontraksi. Jika uterus tidak berkontraksi dan plasenta atau membran melekat ke dinding uterus, inversi uterus adalah bahaya potensial. Pada keadaan demikian, tarikan pada tali pusat tidak hanya menarik plasenta tapi juga dinding uterus yang menyatu. Hal ini merupakan bencana obstetri dan didiskusipada Bab 32. Inversidicegah dengan mengecek untuk meyakinkan bahwa uterus berkontraksi sebelum tarikan diberikan pada tali pusat dan dengan tidak mencoba melahirkan plasenta dengan mendorong pada tali pusat sebelum benar-benar yakin bahwa pemisahan plasenta telah terjadi.

Demikian juga, mendorong tali pusat dapat menyebabkan tali pusat terpisah dari plasenta (evulsi), sehingga dibutuhkan pengeluaran plasenta secara manual sehingga memajan wanita pada trauma yang tidak perlu dan meningkatkan risiko infeksi intrauterus.

Menopang uterus selama pengeluaran plasenta dan berhati-hati tidak menggunakan uterus sebagai piston untuk plasenta melalui kanal vagina sangat berdampak pada kondisi ginekologis. Menggunakan uterus sebagai piston meregangkan ligamen kardinal dan berpotensi menyebabkan prolaps uterus di kemudian hari, terutama jika dilakukan dengan penuh semangat atau berulang pada tiap pengalaman melahirkan.Tidak menggunakan uterus sebagai piston merupakan upaya pencegahan prolaps uterus.

Harus dicatat bahwa pengeluaran plasenta bukan masalah yang membutuhkan usaha fasilitatif oleh bidan jika ibu menggunakan posisi natural, seperti berjongkok. Memposisikan wanita datar atau pada posisi rekumbenagak naik meniadakan arah ke bawah dan keluar vagina dan efek gravitas.. yang merupakan dorongan fasilitatif alami ketika wanita berada di posisi tegak.

Waskom ditempatkan di bawah perineum untuk menampung darah dan menahan plasenta ketika dilahirkan. Jika wanita berada pada posisi litotomi, alas ditempatkan antara bokong wanita dan tubuh bidan, sehingga kedua tangan bebas untuk mengatur kala tiga Penggunaan Waskom plasenta untuk menampung darah memungkinkan mengukur mayoritas kehilangan darah dan juga meminimalkan darah tercecer.

Sewaktu plasenta dilahirkan, di bolehkan menyorongkan secara lembut ke bawah sisi waskom plasenta, yang lebih diposisikan pada sisinya pada introitus vagina untuk tujuan ini, atau dibawa ke tangan bidan pada introitus vagina. Apa pun caranya, prinsip yang digunakan tidak membiarkan plasenta jatuh jauh dari level introitus vagina karena dapat menyebabkan membran selanjutnya (after-coming), yang mungkin masih mengelupas dari dinding uterus sewaktu plasenta dilahirkan, terobek, terlepas dan tertahan (lihat gambar 31-3).

Kala tiga berakhir jika membran segera mengikuti plasenta dan dilahirkan bersama plasenta. Tetapi, kadang-kadang membran tersangkut di belakang dan terancam robek jika timbul tegangan pada membran. Pada keadaan seperti itu, membran dapat diusik keluar dalam satu dari dua cara.

Satu cara mengambil klem (klem Kelly lebih disukai, bisa juga cincin forsep besar) dan menempatkannya pada membran di introitus vagina. Jika ibu tidak berbaring pada posisi dorsal, satu tangan terus menyangga plasenta, atau waskom dengan plasenta di dalamnya, dalam rangka mencegah tegangan pada membran. Atau, tangan anda dapat di abdomen ibu, menstabilkan uterus. Tangan anda yang lain memanipulasi membran yang sudah diklem dengan secara lembut menggoyangnya ke atas dan ke bawah, sisi ke sisi sementara menariknya sedikit demi sedikit (lihat gambar 31-4). Anda akan mampu menilai jumlah tarikan yang dibutuhkan karena anda akan merasakan.

F.     Asuhan Keperawatan Kala III Persalinan

Menurut Mary Fances Moorhouse : 2001 edisi 2 halaman 313

Persalinan: Tahap III (pengeluaranplasenta)

Persalinantahap III mulai dengan kelahiran bayi dan diselesaikan dengan pelepasan dan pengeluaran plasenta.Berakhir kapan sajadari 1sampai 30 menit, dengan rata-rata lama 3-4 menitpadamulipara, dan 4-5 menit pada multipara, tahap ini paling pendek. Penatalaksanaan dan pemantauan yang cermat perlu, namun untuk mencegah hasil negative jangka panjang dan jangka pendek.

PENGKAJIAN DASAR DATA KLIEN

AKTIVITAS/ISTIRAHAT

Perilakudapatdirentangdarisenangsampaikeletihan

SIRKULASI

Tekanan darah (TD) meningkat saat curah jantung meningkat, kemudian kembali ketingkat normal dengan cepat.

Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesic dan anestesi Frekuensina dimelambat pada respon terhadap perubahan curah jantung.

MAKANAN/CAIRAN

Kehilangan darah normal, kira-kira 250-300 ml

NYERI/KETIDAKNYAMANAN

Dapat mengeluh tremor kaki/menggigil

KEAMANAN

Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menentukan adanya robekan atau laserasi. Perluasan episiotomy atau laserasi jalan lahir mungkin ada.

SEKSUALITAS

Darah yang berwarna hitam dari vagina  terjadi saat plasenta lepas dari endometrium, biasanya dalam1-5 menit setelah melahirkan bayi. Tali pusat memanjang pada muara vagina

Uterus berubah dari discoid menjadi bentuk globular dan meninggikan abdomen

PRIORITAS KEPERAWATAN

1.                  Meningkatkan kontraktilitas uterus

2.                  Mempertahankan  volume cairan sirkulasi

3.                  Meningkatkan keamanan maternal dan bayi barulahir

4.                  Mendukunginteraksiorangtua-bayi

DIAGNOSA KEPERAWATAN: KEKURANGAN  VOLUME  CAIRAN ,RISIKO TINGGI TERHADAP

Faktor risiko dapat meliputi:

 Kurang / pembatasan masukan oral, muntah, diaphoresis, peningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari, atoniauterus, laserasi jalan lahir, tertahannya fragmenplasenta

Kemungkinandibuktikanoleh: (tidak dapat diterapkan, adanya tanda / gejala untuk menegakkan diagnosaaktual)

Hasil yang diharapkan klienakan: Menunjukan TD dan nadi dalam batasn ormal (DBN) nadi dapatdiraba.Mendemonstrasikan kontraksi adekuat dari  uterus dengan kehilangan darah DBN

TINDAKAN/INTERVENSI

Instruksikan klien untuk mendorong pada kontraksi; bantu mengarahkan perhatiannya untuk mengejan

Rasional: Perhatian klien secara alami pada bayi baru lahir; selain itu, keletihan dapat mempengaruhi upaya-upaya individu, dan ia memerlukan bantuan dalam mengarahkan kearah membantu pelepasan plasenta.  Mengejanmem bantu pelepasan dan pengeluaran, menurunkan kehilangan darah, dan meningkatkan kontraksi uterus

Kajitanda vital sebelum dan setelah pemberian oksitosin

Rasional: efek samping oksitosin yang sering terjadi adalah hipertensi Palpasiuterus; perhatikan ”ballooning”

Rasional : menunjukkanrelaksasi uterus dengan perdarahan kedalamrongga uterus

Pantau tanda dan gejala kehilangan cairan berlebihan atau syok  (mis., periksa TD, nadi, sensorium, warnakulit, dansuhu).

Rasional : hemoragi dihubungkan dengan kehilangan cairan lebih besar dari  500 ml dapat dimanifestasikan oleh peningkatan nadi, penurunan TD, sianosis, disorientasi, pekarangsang,  dan penurunan kesadaran.

Tempatkan bayi di payudara klien bilaia merencanakan untuk memberi ASI

Rasional : penghisapan merangsang pelepasan oksitosin dari hipofisisposterior, meningkatkan kontraksi miometrik dan menurunkan kehilangan darah

Masase uterus dengan perlahan setelah pengeluaran  plasenta

Rasional : myometrium berkontraksi sebagai respon sterhadap rangsang taktil lembut, karenanya menurunkan aliran lokia dan menunjukan bekuan darah

Catat waktu dan mekanisme pelepasan plasenta; mis,mekanisme Duncan  versus mekanisme schulze.

Rasional: pelepasan harus terjadi dalam 5 menit setelah kelahiran.  Kegagalan untuk lepas memerlukan pelepasan manual. Lebih banyak waktu diperlukan bagi plasenta untuk lepas, dan lebih banyak waktu di mana myometrium tetap rileks, lebih banyak darah hilang.

Inspeksi permukaan plasenta maternal dan janin. Perhatikan ukuran, insersitali pusat, keutuhan, perubahan vascular berkenaan dengan penuaan,dan klasifikasi (yang mungkin menimbulkan abrupsi)

Rasional: membantu mendeteksi abnormalitas yang mungkin berdampak pada keadaan ibu atau bayi baru lahir

Dapatkan dan catat informasi  yang berhubungan dengan inspeksi uterus dan plasenta untuk pragmen plasenta yang tertahan

Rasional: jaringan plasenta  yang tertahan dapat menimbulkan infeksi pasca partum dan hemoragi segera atau lambat. Bila terdeteksi, fragmen harus dilepaskan secara  manual atau dengan  instrument yang tepat Hindari menarik talipusat secara berlebihan

Rasional: kekuatan dapat menimbulkan putusnya tali pusat dan retensifragmen plasenta, meningkatkan kehilangan darah

Berikan cairan melaluirute parenteral

Rasional: bila kehilangan cairan berlebihan, penggantian secara parenteral membantu memperbaiki volume sirkulasi dan oksigenasi dari organ vital

 Berikan oksitosin melalui rute IM atau IV drip  diencerkan dalam larutan elektrolit, sesuai indikasi. Preparatergot  IM dapat diberikan pada waktu yang sama

Rasional: meningkatkan efek vasokonstriksi dalam uterus untuk mengontrol perdarahan pasca partum setelah pengeluaran plasenta. Bolus IV dapat mengakibatkan hipertensi maternal. Intoksikasi air dapat terjadi bila larutan elekrolit  digunakan

Dapatkan dan catatin formasi   yang berhubungan dengan inspeksi jalan lahir terhadap laserasi. Bantu dengan perbaikan serviks ,vagina,dan luasnya  episiotomy

Rasional: laserasi menimbulkan kehilangan darah; dapat menyebabkan hemoragi

Bantu sesuai kebutuhan dengan pengangkatan plasenta secara manual di bawahan estesiumum dan kondisisteril

Rasional: intervensi manual  perlu untuk memudahkan pengeluaran plasenta dan menghentikan hemoragi

Tinggikan fundus  dengan memasukkan jari terus kebelakang dan menggerakan badan uterus keatas simfisis pubis

Rasional: dapat diminta oleh praktisi untuk memudahkan pemeriksaan Internal

DIAGNOSA KEPERAWATAN: CEDERA,RISIKO TINGGI TERHADAP,MATERNAL

Faktorrisikodapatmeliputi: posisiselamamelahirkan/pemindahan ,kesulitandenganpelepasanplasenta ,profildarah abnormal.

Kemungkinan dibuktik	[Tidak dapat di terapkan adanya tanda/gejala untuk menegakan diagnosa aktual]
HASIL YANG DIHARAPKAN KLIEN AKAN:	Mengobservasi tindakan kamanan bebas dari cedera maternal

TINDAKAN/INTERVENSI Mandiri Palpasi fundus dan masase dengan perlahan. Masase fundus dengan perlahan setelah penge­luaran plasenta. (Rujuk pada DK: Kekurangan Volume Cairan, risiko tinggi terhadap.) Kaji irama pernapasan dan pengembangan. Bersihkan vulva dan perineum dengan air dan larutan antiseptik steril; berikan pembalut peri­neal steril. Rendahkan kaki klien secara simultan dari pijakan kaki. Bantu dalam berpindah -dari meja melahirkan ke tempat tidur atau brankar, dengan tepat. Kaji perilaku klien, perhatikan perubahan SSP. Dapatkan sampel darah tali pusat; kirimkan ke laboratorium untuk menentukan golongan darah bayi baru lahir. Catat informasi berkenaan dengan sampel yang dikirimkan. Kolaborasi Gunakan bantuan ventilator bila diperlukan.	RASIONAL Memudahkan pelepasan plasenta. Menghindari rangsangan/trauma berlebihan pada fundus. Pada pelepasan plasenta, bahaya ada berupa emboli cairan amnion dapat masuk ke sirkulasi maternal, menyebabkan emboli paru, atau perubahan cairan dapat mengakibatkan mobilisasi emboli. Menghilangkan kemungkinan kontaminan yang dapat mengakibatkan infeksi saluran asenden selama periode pascapartum. Membantu menghindari regangan otot. Klien mungkin tidak dapat menggerakkan tungkai bawah karena efek lanjut dari anestesi. Perawatan blok pasca spinal atau blok sadel dapat menyebabkan klien tetap datar selama beberapa jam setelah melahirkan, meskipun kewaspadaan adalah kontroversial. Peningkatan tekanan intrakranial selama men­dorong dan peningkatan curah jantung yang cepat membuat klien dengan aneurisma sere­bral sebelumnya berisiko terhadap ruptur. Bila bayi adalah Rh-positif dan klien Rh-negatif, klien akan menerima imunisasi de­ngan imun globulin Rh (Rh-Ig) pada periode pascapartum. (Rujuk pada Bab 6, MK: Klien pada 4 Jam sampai 3 Hari Pasca Partum.) Kegagalan pernapasan dapat terjadi mengikuti emboli amnion atau pulmoner.
TINDAKAN/INTERVENSI Kolaborasi Bila terjadi inversi uterus: Berikan penggantian cairan, pasang kate­ter perkennhan dapatkan golo­ngan darah dan pencocokan silang; pantau tanda vital, dan pertgiankan pencatatan masukan/haluaran dengan cermat. Berikan oksitosin I.V., posisikan kembali uteris di bawah pengaruh anestesi, dan berikan ergonovin maleat (ergotrat) I.M. setelah penempatan uterus kembali. Bantu dengan tampon uterus sesuai indikasi. Berikan antibiotik profilaktik.	RASIONAL Hemoragi maternal cepat dan syok mengikuti inversi, dan intervensi segera untuk menyelamatkan jiwa diperlukan. Fungsi ginjal adalah indikator bermanfaat dari tingkat cairan/perfusi jaringan. Meningkatkan kontraktilitas miometrium uterus. Membatasi potensial infeksi endometrial.
TINDAKAN/INTERVENSI Mandiri Fasilitasi interaksi antara klien/pasangan dan bayi baru lahir sesegera mungkin setelah melahirkan. Berikan klien dan ayah kesempatan untuk menggendong bayi dengan segera setelah ke­lahiran bila kondisi bayi stabil. Tunda penetesan salep profilaksis mata (mengandung eritromisin atau tetrasiklin) sampai klien/pasangan dan bayi telah berinteraksi.	RASIONAL Membantu mengembangkan ikatan emosi sepanjang hidup di antara anggota-anggota keluarga. Ibu dan bayi mempunyai periode yang sangat sensitif pada waktu di mana kemampuan interaksi ditingkatkan. Kontak fisik dini membantu mengembangkan kedekatan. Ayah juga lebih mungkin untuk berpartisipasi dalam aktivitas merawat bayi dan merasa ikatan emosi lebih kuat bila mereka secara aktif terlibat dengan bayi segera setelah kelahiran. Memungkinkan bayi untuk mernbuat kontak mata dengan orangtua dan secara aktif berpartisipasi dalam interaksi, babas dari penglihatan kabur yang disebabkan oleh obat.
TINDAKAN/INTERVENSI Mandiri Berikan selimut penghangat. Kolaborasi Bantu dalam perbaikan episiotomi, bila perlu. Berikan testosteron sipionat/estradiol valekat (Deladumone atau Ditate) dengan segera sete­lah melahirkan plasenta, bila klien memilih untuk tidak menyusui bayinya. Berikan infor­masi tentang efek samping, dan yakinkan bahwa klien memahami efek-efek estrogen dan testosteron.	RASIONAL Tremor/menggigil pada pasca-melahirkan mungkin karena hilangnya tekanan secara tiba-­tiba pada saraf pelvis atau kemungkinan di­hubungkan dengan transfusi janin-ke-ibu yang terjadi pada pelepasan plasenta. Kehangatan meningkatkan relaksasi otot dan meningkat­kan perfusi jaringan, menurunkan kelelahan dan meningkatkan rasa sejahtera. Penyambungan tepi - tepi memudahkan pe­nyembuhan. Meskipun masih digunakan oleh beberapa dokter untuk menekan laktasi, preparat estro­gen telah dihubungkan dengan efek merugikan yang serius, seperti tumor hepar dan pe­ningkatan pembekuan. Klien perlu menyadari risiko ini. (Catatan: Obat terbaru pilihan ada­lah bromokriptin (Parlodel), dan pemberian biasanya dimulai 4 jam setelah melahirkan.)

BAB III
PENUTUP

A.    Kesimpulan

Kala III merupakan tahap ketiga persalinan yang berlangsung sejak bayi lahir sampai plasenta lahir.

Persalinan kala tiga dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban.

Pada kala III, otot uterus (miometrium) berkontraksi mengikuti penyusutan volume rongga uterus setelah lahirnya bayi. Penyusutan ukuran ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempat perlekatan plasenta. Karena tempat perlekatan menjadi semkin kecil, sedangkan ukuran plasenta tidak berubah maka pasenta akan terlipat, menebal dan kemudian lepas dari dinding uterus. Setelah lepas, plasenta akan turun ke bagian bawah uterus atau ke dalam vagina.

B. Saran

Memperhatikan keselamatan ibu dan janin sangatlah penting pada persalinan, untuk itu sebagai tenaga para medis, tenaga kesehatan harus mampu memberikan pelayanan kesehatan yang baik dan benar sesuai dengan standar.

DAFTAR PUSTAKA

Helen Varney dan Jan .M Kriebs,2008 Asuhan kebidanan edisi 4 volume 2  ,jakarta : EGC

Prof. Dr. Rustam Mochtar, MPH,1998  Sinopsis Obstetri, jakarta :EGC

Diane M. Freser dan Margaret A. Cooper, 2011 Buku Ajar Bidan edisi revisi : jakarta : EGC

Vicky Chapma,2006 Asuhan kebidanan Persalinan dan kelahiran : Jakarta :EGC